必須：お名前：

様

必須：メールアドレス：

現在受信できるメールアドレスを入力してください。
　（注）携帯電話のメールアドレスの場合、ドメイン指定受信設定されていますと、返信が届かなくなります。

必須：郵便番号〒：

（自動）半角入力：都道府県-市区町村まで入ります＝以降入力してください。
※一部郵便番号変更地域は出ない場合がございます。　

必須Address：ご住所 ：

必須：携帯番号：

性別：

　男　女

年齢：

　10〜20歳21〜30歳31〜40歳41〜50歳51〜60歳

　61〜70歳71〜80歳81〜90歳91〜100歳101歳〜

　 　★テキスト入力こちらからどうぞ、質問等なんでもどうぞ
　　　　　　　　　

　 　送信エラーになった場合はお手数ですがお電話頂くかこちらにお願いいたします。

★このフォームで申込んで頂いた後、確認用のメールを手動で返信致します。
★ギフト用のお支払方法はメールにてお知らせ致します。
　

Copyright (c) japan hula association All Rights Reserved.(無断複写・転載等を禁じます)
We are sorry but this is primarily a Japanese language site.